个体演员、个体演出经纪人备案表
基
本
情
况
姓名
性别
联系地址
（邮编）
联系电话
传真
以下由个体演员填写
姓 名
性 别
出生年月
学 历
身份证号码
艺术表演能力证明类型
¨中专以上学校文艺表演类专业毕业证书
¨职称证书 ¨演出行业协会办法的演员资格证明
¨其他有效证明（请说明）
主要从事艺术表演类型
□音乐 □戏剧 □舞蹈 □杂技 □魔术 □马戏
□曲艺 □木偶 □皮影 □朗诵 □民间文艺
□其他形式的现场文艺表演活动（请说明）
开始从业时间
以下由个体演出经纪人填写
经纪人资格证号码
本人申请进行个体演员/个体演出经纪人备案。所提供之备案材料均真实有效，符合《营业性演出管理条例》、《营业?匝莩龉芾硖趵凳┫冈颉返南喙毓娑ā?/SPAN>
（签章）
年 月 日
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